1. Grundoplysninger Navn Alder Telefon Email Hvad ønsker du primært hjælp til? 2. Primære symptomer Angst Panikangst PTSD Stress Depression Fobi OCD / tvangstanker ADHD / koncentrationsproblemer Søvnproblemer Dissociation 3. Intensitet af symptomer (0-10) Indre uro Angst Tankemylder Søvnproblemer 4. Traume historie Ulykke Vold / overfald Militær / krig Barndomstraumer Seksuelle overgreb Pludseligt tab Beskriv kort hvis relevant 5. PTSD symptomer Flashbacks Mareridt Undgåelse Konstant alarmberedskab Irritabilitet Følelsesløshed 6. Dissociation Føler dig uvirkelig Verden føles uvirkelig Hukommelseshuller Følelse af at være udenfor kroppen 7. OCD / Tvang Tvangstanker Kontrolbehov Ritualer Gentagne tjek 8. ADHD / Neurodivergens Koncentrationsproblemer Rastløshed Impulsivitet Svært ved struktur 9. Triggers Hvad udløser typisk dine symptomer? 10. Søvn Under 5 timer 5-6 timer 6-7 timer 7-8 timer Over 8 timer 11. Medicin SSRI Benzodiazepiner ADHD medicin Smertestillende Ingen 12. Mål med forløbet Hvad vil være anderledes om 3 måneder hvis behandlingen virker? Samtykke Jeg giver samtykke til at oplysninger bruges til behandling. Send
